安乐死:中途变卦怎么办?

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2018年5月29日,葡萄牙里斯本,大批民众聚集在葡萄牙国会大楼前抗议安乐死。葡萄牙国会当天就安乐死法案进行表决,该法案最终遭国会否决。(东方IC/图)

(本文首发于2018年11月22日《南方周末》)

一位荷兰病人在被执行安乐死时有过反抗行为,一位加拿大患者为了严格遵守有关规定,不得不提前一个多月接受安乐死。一些人在争取更多的死亡权利,另一些人则担心安乐死是否会被鼓励或滥用,甚至是否会成为间接杀人的工具。安乐死在帮助一些人摆脱痛苦的时候,自身也面临着诸多困境和争议。

2018年11月9日,荷兰海牙一名曾为病人执行过安乐死的医生被起诉,成为2002年4月荷兰安乐死法律正式生效之后的第一起官司,因而备受世界关注。

荷兰是第一个安乐死合法化的国家,根据荷兰政府官网对安乐死的解释,安乐死是在患者病情改善无望,希望结束难以忍受的痛苦的情况下,由医生根据患者本人的要求而结束其生命的行为。依据荷兰“生命终结请求和辅助自杀”相关法律,只要按规定的程序执行,就是合法的。

而此次引发官司正因为被认为存在不符合规定的行为。与此形成强烈反差的是,就在此前一周的11月1日,加拿大哈利法克斯市的一名叫奥黛丽·帕克(Audrey Parker)的57岁乳腺癌晚期患者,因为要严格遵守安乐死规定,不得不放弃过圣诞节的念头,被迫提前1个多月接受安乐死。

医生、患者、法律、伦理,围绕安乐死这一受限于科学水平和医疗技术而采取的终极补救措施,在帮助一些人摆脱痛苦的时候,正面临着诸多困境和争议。

严格的死亡条件

根据荷兰检察官公开的有限信息,这起被起诉的安乐死案件发生在2016年,被执行者是一位74岁患有痴呆症的女性,虽然她在那5年前,就写了安乐死的意愿书,但其后既有表达过想去死也表达过还不想死之类的说法,并在被执行安乐死的时候,还有反抗的行为,这位暂未被具名的女医生因而被指控违反了安乐死规定,没有去反复确认患者是否仍然想去死。

而根据荷兰对安乐死的规定,患者本人的意愿是非常关键的,必须是亲自提出要求,而非亲戚和朋友的意见,并且,医生被明确强调应该谨慎,在足够了解患者病史,确定痛苦难以忍受且无法改善的基础上,履行向审查委员会打报告的程序后,才能进行安乐死。

与之类似,在保证安乐死决定是患者亲自做出这一问题上,加拿大的相关法律规定,患者除了在死前10天要在两名独立见证人的见证下写申请,以确保安乐死申请是不受强迫做出的之外,还要由两名独立的医护人员确认患者确实处于痛苦而不可挽救的医疗状态,在此基础上,患者必须反复表达同意的意见,直到死前最后一刻。

正是死前最后一刻也要表达同意这一规定迫使奥黛丽·帕克选择提前死去,因为癌症晚期的她,癌细胞已经扩散到大脑和骨骼,她担心自己届时头脑不清醒而失去安乐死的资格。

加拿大的这一法律规定通过于2016年,刚刚实行了两年。而从最早合法化的荷兰到加拿大,一个现实情况是,在全球近200个国家中,目前安乐死合法的仅有比利时、卢森堡、德国、瑞士、哥伦比亚、韩国等少数国家,美国也仅有华盛顿、俄勒冈等少数州通过相关法案,且各国合法情形不尽相同。尽管合法化越来越成为趋势,但总体来看,还属于比较少的现象,这背后与安乐死问题的复杂程度不无关系,法律能否有效地将其中的矛盾点调和清楚,成为解决问题的关键。

主观意愿如何权衡

“当痛苦被归结到某种疾病的时候,至少会有一种解释,是什么使这种痛苦既难以忍受又无法治疗改善。”伦敦玛丽女王大学的理查德(Richard E. Ashcroft)在2018年7月《成瘾》(Addiction)杂志的文章中写道,那到底安乐死是因为痛苦难以承受,还是疾病难以治疗呢?

这关系着各类“成瘾”是否也可以作为一种情况,而用安乐死去“治疗”的争论。

作为一种精神状态不受自己控制的疾病,将成瘾是否适用安乐死进行讨论,对两者的性质进行比较,实际上放大了安乐死中的矛盾焦点,即精神层面的问题。

因为,对绝症而言,死亡在某段时间内似乎可以预知,只是时间早晚的问题,而选择什么时候以什么方式面对死亡,则是能够产生主观意愿的,由于医生等其他人可能要介入这段死亡,评估主观意愿是否真实的问题就成了立法的焦点。

而对于虽然痛苦但不至于死亡的疾病而言,除了主观意愿的评估,是否应该选择去死本身成为了一个价值难题,这成为法律在权衡总体情况时面临的一大挑战。

11月1日,当奥黛丽·帕克即将走向死亡的时候,她公开控诉了加拿大的安乐死法律让自己更早死亡,称双重同意这样的机制没有保护反而是伤害了像她这样的人,她认为只要经过严格的同意程序,就应该是足够的。

“加拿大有尊严地死去”网站(DWDC)记录了这些,此前一个月,他们曾与奥黛丽·帕克讨论其中面临的艰难抉择。

她希望法律能够改变,让垂危的患者都可以不那么痛苦地离开。

但加拿大国会议员、卫生部长吉内特(Ginette Petitpas Taylor)在收到这一提议后表示遗憾,自己虽然很希望帮助她,但法律是面对所有加拿大人的,要保护弱势群体,这些都有待研究和讨论,包括患精神疾病的人和未成年人是否适用安乐死,预计12月推出这一议题的专家报告。

而现行规定之所以重重设限,正因为担心像患精神疾病这样的弱势群体不能按照自己真实的意愿选择安乐死,这一着眼点具有普遍性。

弱势群体的权利与风险

美国虽然仅有个别州通过安乐死法律,但美国残疾人委员会早在1997年就出台文件针对安乐死(辅助自杀)表达了残疾人的立场。在承认残疾人应该拥有这项权利的同时,也强调了对生活质量的评估应该建立在独立的、机会均等的最佳环境中,而非因被歧视或治疗不充分而被迫做出选择。

文件执笔人罗伯特·博格多夫(Robert L. Burgdorf)教授为此提出了9个标准建议,除了“必须是难以忍受的痛苦”“有充分时间考虑”等常规规制外,还包括不能对他人造成不必要的痛苦等内容。

当时美国一些州在讨论安乐死合法化的事情时,提到了“应有机会与心理健康专业人士讨论”和“充分了解自己可以采取的改善生活质量的可能性和资源”等保障措施,他认为这对残疾人来说远远不够,因此特别提了二十多个需要确保的事项,比如患者的诊断必须是完全准确的,病人即将死亡等等。

但完全准确能够实现吗?对比最新发生的这两起事件,面对法律,荷兰医生被指控未充分尊重患痴呆症老人实时的意愿,老人根据自己的精神状态和身体状态曾频繁变更着对生与死的态度。而另一方面,奥黛丽·帕克希望进一步扩大加拿大安乐死适用范围,纳入临终时头脑不清醒的人的期待,也正基于没有人说得清她的癌症进程何时会让她的大脑意识不清醒,那些被法律关照到的、绝症中的精神疾病患者、未成年人,弱势地位让这种从医生到患者的准确信息传递变得更难,这成了法律要艰难权衡的一对矛盾。

有证据表明,这类争议并非个例。荷兰检察院2018年3月8日发布的一份决定对四起涉嫌安乐死刑事犯罪进行调查的公告显示,2017年4月,一名72岁的患癌女性感到身体迅速恶化,所有治疗方案都用了,认为自己无法忍受现在的痛苦,并在临死前陷入昏迷,造成严重失语以及交替性丧失意识,2017年5月,一名67岁的老年痴呆症患者依据多年前的意愿被执行安乐死,对这两个案子,安乐死复查委员会认为,临终时医生无法确认她们是不是自愿的。

另有两位84岁的妇女被执行了安乐死,但审查委员会认为医生应该很容易得出结论她们不想活,甚至拒绝接受任何进一步治疗仅仅是因为对生活丧失了希望,缺乏消除痛苦的解决办法,而非真的想死。

而那个时候,海牙74岁患痴呆症妇女安乐死案正在被调查。

在这些安乐死案例中,医生、患者、各类外部监督者对患者本人病情、意愿,均表达了不同的理解。而在这类引发争议的案件中,患者本人往往在案发时是失语的,且永远不可能再讲出自己的想法了,这成为争议出现的一个重要原因。

更复杂的是,死亡在社会层面的特别内涵,使得安乐死问题往往难以成为个人私事。谁选择了安乐死?为什么要选择安乐死?这些问题背后通常包含着更深层次的社会信息。

被多维解读的安乐死

2018年1月一名年仅29岁,没有晚期绝症的荷兰女孩,以自己难以忍受的精神疾病为由申请了安乐死,最终历经波折在医生帮助下服毒死去,引发了人们别样的关注。如同奥黛丽·帕克去世之后,一家加拿大医院候诊室屏幕上安乐死广告所引发的质疑一样,一些人在争取更多死亡的权利,另一些人则担心安乐死是否在被鼓励,又是否会被滥用。

姑息治疗、临终关怀通常被认为是可以替代安乐死的重要方式。姑息治疗是针对难以治愈,尤其同时面临生命威胁的患者提出的,目的是为提高他们和家属的生活质量,临终关怀则是特别针对即将逝去的患者的医疗护理,早在1990年,世界卫生组织就在癌症疼痛舒缓和姑息治疗的专家报告中,提出现代姑息治疗方法可以成为安乐死的替代方法,各国应考虑舒缓癌症疼痛的治疗。

而2018年2月,世界卫生组织在姑息治疗情况的一份说明里介绍,目前全球范围内只有14%需要姑息治疗的人实际上得到了治疗,每年预计需要姑息治疗的人有4000万,78%的人生活在中低收入国家,认识不足、专业人员缺乏、对相关药物的过度限制被认为是实现姑息治疗的障碍。

目前新西兰被称为生命终结选择的安乐死法案正在专门委员会准备报告阶段,2017年经过了国会议员的初步审查,预计2019年将在众议院讨论、投票。尽管有数据显示多数人支持合法化,不过有反对的声音就认为,新西兰姑息治疗和临终关怀服务在世界范围来看都很出色,没必要通过这个。

而在近30年,新西兰曾多次就安乐死法案进行议会投票,虽然同意比例越来越高,但最终均未通过,有类似经历的国家不在少数。

作为最早安乐死合法化的国家,荷兰从1970年代开始讨论安乐死问题,并在1980年代集中于积极自愿的安乐死合法化问题,因此经常被作为参考案例加以研究。

1988年,《美国医学会杂志》(JAMA)对包括加州立法倡议、荷兰政策等安乐死议题的关注,在学术界引发讨论。同样在这一年,中国第七届人大会议期间,人大代表,妇产与妇女保健专家严仁英等人曾提过安乐死议案。实际上,1990年代之后,世界许多国家都曾就安乐死立法问题展开研讨。

当时,澳大利亚国会法律与公共管理小组的一项研究就认为,荷兰之所以能顺利实施安乐死合法化,与其社会文化生态是密切相关的,比如社会愿意公开地讨论像卖淫、堕胎、同性恋这样的议题,以及宽容的生活哲学、对他人自主权的尊重、公众对医学界的信任和尊重、普遍的医疗保险、高标准的医疗保健和养老护理,还有政府积极资助研究这一问题等。

对医疗条件不足的担心代表了当时一些人的想法。1990年,多伦多大学的皮特·辛格(Peter A. Singer)等人在《新英格兰医学杂志》(NEJM)发表文章对缓解疼痛、个人权利、公共政策风险等安乐死主要议题进行批评分析,他们认为医疗成本的上升会增加安乐死合法化的压力,医生必须更加关注希望安乐死的病人的想法,提供更好的疼痛管理和富有同情心的临终关怀。

如何降低潜在风险

这些担心在今天仍有重要意义,尤其在中低收入国家,安乐死如果合法化,是否会被一些人间接地当做杀人工具,或者,在可以治愈的情况下主动放弃治疗?这个社会系统性问题是立法应关注的重点,即如何才能有效地使安乐死发挥其本然的意义,在一个人走向死亡的最后一小段时光里,为其拭去痛苦,带来安乐。

科学地评估是否真的马上面临死亡问题是其中一个可供把控的红线,一些安乐死合法化国家将生命和死亡进行量化,以尽可能地降低潜在的风险。

美国俄勒冈州作为美国较早实行安乐死合法化的州,其尊严死亡法案(DWDA)中,就对相关绝症晚期患者申请安乐死,提了一个具体时间限制,被诊断绝症晚期的人预计将在六个月内死亡。并且,如果医生认为患者的安乐死决定是受精神类疾病或心理问题影响,那么患者必须被转去做精神检查,确保从客观和主观上的准确性。此外,医生、药剂师以及保健系统都没有义务参与安乐死,从制度上减少死亡来自外界的干扰。

2012年,医学期刊《柳叶刀》杂志的一篇文章对1990年至2010年间荷兰安乐死实践的趋势进行了调查研究,其中2010年去世的人中,安乐死的方式占2.8%,相比2001年和1995年,基本稳定。而根据曾在荷兰安乐死审查委员会工作近10年,现任教于格罗宁根新教神学大学的伦理学教授西奥·布尔(Theo Boer)的观点,2005年以来,安乐死在荷兰已经从一种最后的手段,变为了“正常的方式”甚至首选的死亡方式,这是错误的发展,一些人所采取的实际的做法与法律初衷并不一致。

阿姆斯特丹大学的认知神经科学教授维克托·拉米(Victor Lamme)也持类似的观点,他认为,一些人尽管自己做了决定,但实际上,可能是被情绪、规范等外部因素所裹挟的,对一些人而言,如果感到孤独和沮丧,应该得到的是陪伴,而非安乐死。

那些不太符合“病情改善无望,正承受难以忍受的痛苦”的情况正朝着自杀的内涵逼近,尽管一些安乐死法规使用了“辅助自杀”之类的字眼,但从其添加的限定条件来看,与一般意义自杀有着本质区别,即便是符合“病情改善无望,正承受难以忍受的痛苦”的自杀。

法律的介入改变了这一切,当法律面对这类死亡,就面对着为死亡的意义统筹考量的难题,疼痛的患者、关切的家属、治病的医生以及人类的良知,在法律的见证下,他们被要求达成一个关于生命的共识,而稍有冲突,便会陷入困境。

即便如此,破解困境的讨论还在世界各地继续着。在澳大利亚,继维多利亚州之后,西澳大利亚近期将有望在议会通过安乐死法案,昆士兰州则可能将启动相关立法议题。从10月底开始,新加坡媒体上人们围绕安乐死展开了讨论。因奥黛丽·帕克之死而引发的修改法律的提议也在加拿大各界受到关注,并将在年底得到调查回应。

而这并不是奥黛丽·帕克第一次进入公众的视野,早在2016年刚被查出晚期癌症的时候,她就曾公开分享她的抗癌感受和生命体悟。

“我们的生命真的是一段旅程”,她鼓励人们在消极、毁灭性状态的时候能保持积极的态度,让身体轻松、平和,以防止病情恶化,并提醒大家注意检查身体。

在人口老龄化现象凸显的今天,包括姑息治疗和安乐死在内,对晚期绝症带来的难以忍受的疼痛的管理和呵护,应该受到全社会的关注。

因为,生命只有一次,如何面对死亡是横亘在每个人生命历程中的一个绕不开的问题。

来源:南方周末

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